竖锯死后第三年，警方以为案件已结，但六名巨型医疗保险公司的高管在年会上集体失踪。他们醒来时发现自己身处一座废弃的圣心医院，脖子上套着可伸缩的链子，链子连接着中间一台老式心电图机。竖锯的录音响起：你们在过去五年里，因为“程序瑕疵”或“免责条款”，拒绝了一万三千二百例患者的合理理赔申请。现在，你们的心脏就是筹码。游戏规则残酷：每拒绝一次“拯救他人的机会”，自己的心脏就会受到一次电击；而每帮助别人一次，自己的链子就会缩短一截。随着游戏深入，高管们发现，他们必须争夺唯一的活路——而那个被他们集体拒赔最多的患者，正在监控室里看着这一切。
这一部让观众在“恶心”和“解气”之间反复横跳，颇有现代《神曲》地狱篇的味道。
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